Ve formuláři jsou některá pole označena hvězdičkou. (*) Taková pole jsou povinná a nelze bez nich formulář uložit a následně vygenerovat PDF dokument.

Zdravotní pojišťovna a lékař

Pacient

Zákonný zástupce

Diagnóza a léčba

Dospělý / dítě
Lázeňská péče
Pořadí naléhavosti u komplexní lázeňské péče
Průvodce pro pobyt u komplexní lázeňské péče
Indikace
Datum vystavení návrhu (kdy navrhující lékař návrh datoval). Od tohoto data začíná plynout rozmezí platnosti návrhu.

Lékařská zpráva

A: DŮLEŽITÁ ANAMNESTICKÁ DATA (RA, OA, očkování, alergie, dřívější pobyty)

RA (i sourozenci)

OA

Očkování

Alergie

Předchozí pobyt v léčebně, lázeňské léčebně (kdy, ve které)

B: NO

C: OBJEKTIVNÍ NÁLEZ A FUNKČNÍ STAV (u dětí odborná vložka nebo překladová zpráva)

D: LABORATORNÍ A EVENT. DALŠÍ VYŠETŘENÍ související s onemocněním, pro které je léčebna navrhována a nejsou uvedena v bodě C:

E: LÉKAŘEM DOPORUČENÉ ZVLÁŠTNÍ POŽADAVKY NA LÁZEŇSKOU LÉČBU

G: ZDŮVODNĚNÍ PRŮVODCE PRO POBYT